۳ نوامبر ۲۰۲۶ - کدام یک رویکرد مدیریتی آینده‌نگرانه‌تری برای دیابت نوع ۱ (T1D) است: درمان‌های اصلاح‌کننده بیماری (DMT) یا جایگزینی سلول‌های بتا؟ کارشناسان در این باره اختلاف نظر دارند.
پروفسور کالین دایان، استاد دیابت بالینی و متابولیسم در دانشگاه بیرمنگام انگلستان که مدافع رویکرد DMTاست، معتقد است در حالی که درمان جایگزینی سلول در کوتاه‌مدت برای «رفع حجم انباشته شده بیماران» جذاب است، اما در بلندمدت، این روش برای پاسخگویی به نیاز کل جمعیت، مقرون‌به‌صرفه نخواهد بود و امکان دسترسی همگانی به آن وجود ندارد.
در مقابل، پروفسور پیتر سینیر، استاد پزشکی و مدیر مؤسسه دیابت آلبرتا در دانشگاه آلبرتا کانادا که از طرفداران جایگزینی سلول‌های بتا سخن می‌گوید، معتقد است: «جایگزینی سلول می‌تواند دقیقاً همان چیزی را ارائه دهد که مردم به دنبال آن هستند. هدف فقط رسیدن به اعداد و ارقام (قند خون) بهتر نیست؛ بلکه هدف بازگرداندن حالت عادی زندگی و تعامل دوباره با دنیای بیرون است.»
در حال حاضر، حوزه تحقیقاتی دیابت نوع ۱ شامل تلاش‌های گسترده در هر دو مسیر است: از یک سو درمان‌های اصلاح‌کننده بیماری (DMT) مانند «تپلی‌زوما‌ب» (Teplizumab؛ برند Tzieldاز شرکت سانوفی) که می‌تواند عملکرد سلول‌های بتا را حفظ کرده و شروع دیابت را در افراد در معرض خطر به تأخیر بیاندازد؛ و از سوی دیگر، پیوند سلول‌های جزایر (Islet cell transplantation)، که اخیراً پیشرفت‌های چشمگیری در زمینه تولید جزایر از سلول‌های بنیادی و همچنین کاهش یا حتی حذف نیاز به سرکوب سیستم ایمنی داشته است.
پروفسور دایان و سینیر در کنگره تحقیقاتی و بالینی Breakthrough T1Dدر سال ۲۰۲۶ در فیلادلفیا، در مورد اینکه کدام استراتژی «مقیاس‌پذیر، پایدار و در بلندمدت ایمن» خواهد بود، با یکدیگر به مناظره پرداختند.
DMT؛ آینده‌ی دیابت نوع ۱ است
پروفسور دایان در گفتگو با حاضران گفت که یک رویکرد تحقیقاتی امیدوارکننده در DMTبرای افراد در مراحل اولیه یا تازه تشخیص داده شده‌ی دیابت نوع ۱، «بازسازی محافظت‌شده» است. در این روش، ابتدا سلول‌های بتا تا حد بازگرداندن تولید انسولین بازسازی می‌شوند و سپس با استفاده از تعدیل سیستم ایمنی، از آن‌ها محافظت می‌شود.
یکی از عوامل بالقوه بازسازی کننده، مولکول کوچک خوراکی «ایکوامنیب» (icovamenib) متعلق به شرکت Biomeaاست که احتمالاً از طریق هدف قرار دادن تنظیم‌کنندهٔ رونویسی به نام «منین» (Menin)، سلول‌های بتا را بازسازی می‌کند. این دارو در یک مطالعه فاز ۲ که به مدت ۵۲ هفته بر روی ۹ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۱ انجام شد، توانست به طور قابل توجهی سطح C-peptideرا بهبود بخشد.
او توضیح داد که «محافظت» بعدی می‌تواند از طریق ایمونوتراپی استاندارد (مانند تپلی‌زوما‌ب) یا یک روش پیشرفته‌تر یعنی «بازنشانی (Reset) سیستم ایمنی با یک بار درمان» انجام شود. یک نمونه از موفقیت‌های اخیر در این زمینه، استفاده از درمان سلول‌های Tبا گیرندهٔ آنتی‌ژن کایمریک (CAR-T) در درمان بیماری‌های خودایمنی شدید بوده است.
پروفسور دایان افزود: «ظهور روش‌های یک‌بار درمان و [بازسازی محافظت‌شده]، و در آینده DMTهایی که از انحصار ثبت اختراع خارج می‌شوند، برای تقریباً همه افراد مناسب خواهد بود، از عوارض حاد (مانند کتوآسیدوز دیابتی) جلوگیری می‌کند و انتخاب اصلی برای اکثریت خواهد بود.»
DMT: زمان‌بندی، هزینه و مقیاس‌پذیری
پروفسور دایان خاطرنشان کرد که زمان‌بندی یک مسئله کلیدی است. در حالی که جایگزینی سلول تا زمانی که فرد تشخیص دیابت دریافت نکند (که اغلب با بستری شدن و کتوآسیدوز همراه است) انجام نمی‌شود، DMTمعمولاً در مراحل پیش‌بالینی دیابت تجویز می‌شود و از این طریق از هر دو عارضه جلوگیری می‌کند.
علاوه بر این، او گفت که تکیه بر جایگزینی سلول به این معناست که فرد حداقل باید درمان با انسولین را شروع کند و منتظر بماند، زیرا سلول‌های جزایر مشتق از سلول‌های بنیادی، یک دوره بلوغ حدود ۳ ماهه دارند. البته او اذعان داشت که استفاده زودهنگام از DMTمستلزم آن است که افراد در مرحله پیش‌بالینی از طریق غربالگری شناسایی شوند، که این امر هنوز همگانی نشده است.
هزینه نیز عامل دیگری است؛ زیرا داروهای DMTدر نهایت پس از اتمام دوره انحصار ثبت اختراع، ارزان‌تر خواهند شد، در حالی که احتمالاً هزینه جایگزینی سلول به این میزان کاهش نخواهد یافت.
در مورد مقیاس‌پذیری، پروفسور دایان گفت: تولید DMT«آسان» است، در حالی که تولید سلول‌های بتا «چالش‌برانگیز» است. او پرسید: «آیا واقعاً می‌توانیم ۱۰ میلیون نفر را در سراسر جهان با جایگزینی سلول درمان کنیم؟»
از نظر عملکردی، دریافت‌کنندگان سلول‌های بتا نیز همچنان ممکن است دچار اختلالات قندی شوند. در یک مطالعه مشاهده‌ای اخیر که پروفسور دایان نویسندهٔ آن بود، ۲۰٪ از ۹۶ گیرنده پیوند پانکراس کامل دچار هایپرگلیسمی (قند خون بالا) شدند و ۱۰٪ نیز دچار هیپوگلایسمی (افت قند خون) پس از غذا شدند. او توضیح داد که این اتفاق به دلیل رد پیوند یا شکست پیوند نیست، بلکه احتمالاً ناشی از افزایش وزن، ایجاد مقاومت به انسولین و اختلال در الگوی خورد و خوراک است.
او همچنین اشاره کرد که سلول‌های بتای اصلاح‌شده برای پنهان ماندن از سیستم ایمنی، با خطر آسیب ناشی از عوامل خارجی مانند ویروس‌ها یا پرتوها روبرو هستند. او پرسید: «برای تایید استفاده از این جزایرِ کم‌واکنش (Hypoimmune) در کودکان، چقدر پیگیری طولانی‌مدت نیاز است؟»
پروفسور دایان معتقد است اگرچه درمان جایگزینی سلول احتمالاً برای افرادی که اکنون با دیابت نوع ۱ زندگی می‌کنند و عملکرد سلول‌های بتای بسیار کم یا صفر دارند، ضروری خواهد بود، اما این باید یک راهکار موقت باشد؛ چرا که در نهایت، ما دیگر به آن نیاز نخواهیم داشت.
جایگزینی سلول‌های بتا: راهکاری برای همه مبتلایان به دیابت
پروفسور سینیر بحث خود را با اشاره به تفاوت بین «بیماری» و «ناتوانی» ناشی از دیابت نوع ۱ آغاز کرد. او گفت: «بیماری در دیابت نوع ۱ همان التهاب جزایر (Insulitis) است… اما آنچه من در کلینیک درمان می‌کنم، در واقع ناتوانی ناشی از کمبود انسولین است.» علاوه بر این، او افزود: «پیشگیری بهتر از درمان است، اما درمان بهتر از تأخیر در درمان است.»
او خاطرنشان کرد که حداقل تا زمانی که غربالگری عمومی برای تشخیص زودهنگام دیابت انجام شود، تعداد افرادی که در حال حاضر با دیابت بالینی زندگی می‌کنند، بسیار بیشتر از افرادی است که غربالگری شده و به دلیل وجود اتوآنتی بادی مثبت، واجد شرایط دریافت DMTهستند. او گفت: «یک کوه وجود دارد و یک تپه‌ی کوچک؛ بیایید روی کوه تمرکز کنیم.»
او تاکید کرد که جایگزینی سلول‌های بتا «راهکاری است که می‌تواند برای تمام افراد مبتلا به دیابت نوع ۱ به کار رود» و افزود که پیوند سلول‌های جزایر هم‌اکنون در دسترس است و روش‌های بدون نیاز به سرکوب سیستم ایمنی نیز «در افق پدیدار شده‌اند.»
پروفسور سینیر خاطرنشان کرد که وقتی بیمار به مرحله ۳ (بالینی) دیابت می‌رسد، پنجره زمانی برای معرفی DMTبسیار محدود است و افزود: «میزان C-peptideدر اکثر افراد مبتلا به دیابت نوع ۱ بسیار ناچیز است و دیگر برای حفظ عملکرد سلول‌های بتا بسیار دیر شده است.» علاوه بر این، بیماران کمتر نگران سطح C-peptideخود هستند و بیشتر با هایپرگلایسمی، هیپوگلایسمی و بارِ روزانه زندگی با دیابت درگیرند. او گفت: «جایگزینی سلول‌های بتا می‌تواند تمام این‌ها را حل کند.»
داده‌های حاصل از ۲۵۵ بیمار که در ادمونتون تحت پیوند سلول‌های جزایر قرار گرفته بودند نشان داد که ۷۹٪ آن‌ها در سال اول به استقلال از انسولین رسیدند، اما این میزان در سال پنجم به ۳۲٪، در سال دهم به ۲۰٪ و در سال بیستم به ۸٪ کاهش یافت. با این حال، حتی در آن زمان، ۴۸٪ همچنان دارای C-peptideمثبت بودند و قادر بودند با مقادیر اندکی انسولین، سطح قند خون خود را در محدوده مطلوب نگه دارند.
پروفسور سینیر اشاره کرد که مطالعات نشان داده‌اند با افزایش تعداد سلول‌های بتا، طیف وسیعی از مزایا حاصل می‌شود: محافظت در برابر هیپوگلایسمی‌های شدید تنها با داشتن ۵٪ از سطح طبیعی سلول‌ها رخ می‌دهد؛ تغییرات نوسانی قند خون با رسیدن به بالای ۱۲٪ کاهش می‌یابد؛ و استقلال پایدار از انسولین با رسیدن به بیش از ۴۰٪ از توده سلولی عملکردی محقق می‌شود.
یک مطالعه کیفی اخیر نشان داد که پیوند سلول‌های جزایر مزایایی فراتر از کنترل قند خون دارد؛ از جمله: رهایی از نیاز به مراقبت و هوشیاری مداوم نسبت به قند خون، آزادی عمل بیشتر در زمان صرف غذا، سفر و فعالیت، بازگشت حس «عادی بودن» به زندگی، و رهایی از تصمیم‌گیری‌های مداوم مربوط به بیماری و تعامل مجدد با زندگی.
البته او اذعان کرد که تعداد جزایر موجود استخراج شده از بدن اهداکنندگان کافی نیست. از ۹.۵ میلیون فرد مبتلا به دیابت نوع ۱ در سراسر جهان، تنها ۲۱۵۰ نفر پیوند سلول‌های جزایر دریافت کرده‌اند. از سوی دیگر، تنها ۷۹۱ نفر که در مراحل ۲ (پیش‌بالینی) یا ۳ دیابت هستند، درمان تپلی‌زوما‌ب را دریافت کرده‌اند. اما پروفسور سینیر گفت که سلول‌های جزایر مشتق از سلول‌های بنیادی اکنون یک واقعیت هستند: «ما می‌توانیم جزایری تولید کنیم که در آزمایشگاه رشد کرده‌اند… آن‌ها می‌توانند همان کاری را انجام دهند که سلول‌های جزایر از اهداکنندگان متوفی انجام می‌دهند.»
پاسخ پروفسور دایان: کدام یک از درمان ها همگانی است؟
پروفسور دایان در پاسخ کوتاه خود این سوال را مطرح کرد که آیا پیوند سلول‌های جزایر درمان مناسبی برای کودکان مبتلا به دیابت تازه تشخیص داده شده است که قرار است برای طولانی‌مدت با این بیماری زندگی کنند، هست یا خیر؟ او گفت: «ما باید فکر کنیم که آیا این یک درمان برای همه است یا خیر.» در مقابل، تپلی‌زوما‌ب هم‌اکنون برای کودکان از سن یک سالگی تایید شده است.
علاوه بر این، او اشاره کرد که تکیه بر جایگزینی سلول همواره برای کسانی خواهد بود که به این درمان دسترسی دارند؛ مانند کسانی که در کشورهای با درآمد بالا یا دارای بیمه مناسب زندگی می‌کنند. او گفت: «اگر نگاهی جهانی و بلندمدت داشته باشید، متوجه خواهید شد که آنچه واقعاً نیاز داریم، مقابله با خودِ بیماری است، نه فقط وصله کردن آن در پایان مسیر. ما نیاز به توسعه یک DMTداریم که بتواند جایگزین شود.»
پاسخ پروفسور سینیر: اجازه دهید بیماران تصمیم بگیرند
پروفسور سینیر در پاسخ گفت: «اگر سلول‌هایی داشته باشیم که در برابر سیستم ایمنی نامرئی باشند، یعنی با خودایمنی (T1D) روبرو نمی‌شوند. تمام سلول‌های بدن ما ممکن است دچار نقص شوند. من مطمئن نیستم که این سلول‌های کم‌واکنش نسبت به سایر سلول‌های بدن، کمتر مستعد بروز خطا باشند.» او افزود که بیماران و خانواده‌هایشان باید تصمیم بگیرند که آیا پیوند سلول‌های بتا و حذف دیابت، ارزش ریسک‌های احتمالی را دارد یا خیر.
علاوه بر این، او اشاره کرد که اثرات DMTبر نشانگرهای زیستی ماندگار نیست. در یک مطالعه روی ۴۴ بیمار در مرحله ۲ دیابت که تپلی‌زوما‌ب دریافت کرده بودند، اثرات دارو پس از ۶ ماه کاهش یافت و پس از ۱۰ سال، تنها یک نفر هنوز به مرحله ۳ نرسیده بود. همچنین در مورد تپلی‌زوما‌ب، گزارش‌هایی از فعال‌سازی جدی و تهدیدکننده حیات ویروس‌ها، از جمله ویروس اپشتین-بار (EBV) و سایتومگالوویروس (CMV) منتشر شده است.
در مقابل، پیوند سلول‌های جزایر با کاهش خطر مرگ، بیماری‌های قلبی-عروقی، سرطان و قطع عضو همراه بوده است. پروفسور سینیر گفت: «و این در حالی است که بیمار تحت درمان با داروهای سرکوب‌کننده ایمنی قرار دارد. در حالی که زندگی با دیابت نوع ۱ خود با کاهش طول عمر همراه است.»
منبع:
https://www.medscape.com/viewarticle/t1ds-next-era-disease-modification-or-cell-replacement-2026a10015uk?src=